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Gicht.

In diesem Buch soll auch die Gicht in gedrängter Form ihren Platz finden. Dazu glaube ich mich durch drei Zusammenhänge berechtigt: Erstens durch die volkstümliche Gleichstellung von Gicht und Rheumatismus. Jeder Landarzt weiß, daß seine Rheumatismuspatienten meistens mit der Angabe kommen, sie hätten die Gicht. Dabei gibt es, aller Theorie zum Trotz, verschwimmende Übergänge zwischen den beiden Krankheiten, und die – Diagnose ist auch für den wissenschaftlich gebildeten Arzt oft schwierig. Zweitens führe ich als Grund an die Bedeutung, welche die Erkältung für Entstehen und Verschlimmerung der Gicht hat. Wenn eine Erklärung dafür auch noch aussteht, so ist es doch unzweifelhaft, daß die Gichtanfälle der Kurve von Wetter und Jahreszeit ebenso folgen wie der Rheumatismus. Drittens veranlaßt mich zur Aufnahme der Gicht in dieses Buch die Gleichheit der Behandlung der beiden Krankheiten. Es ist kein Unglück, wenn der Arzt den Gichtkranken versehentlich als Rheumatiker behandelt oder umgekehrt; denn die Therapie, welche bei dem einen Leiden Nutzen bringt, hat auch bei dem anderen Erfolg.

Die Gicht ist eine Harnsäurevergiftung. Harnsäure entsteht sowohl aus der zugeführten Nahrung, hauptsächlich Fleischnahrung, wie auch im inneren Stoffwechsel des Körpers selbst durch den Zerfall von Zellen. Auch beim Gesunden enthält das Blut Harnsäure, aber der Körper ist sorgsam darauf bedacht, diese schnellstens wieder auszuscheiden. Der Organismus des Gichtkranken dagegen ist zu dieser prompten Ausscheidung unfähig. Worauf dieser Mangel beruht, das wissen wir, trotz aller Forschungen und Versuche, noch nicht. Wenn mehr Harnsäure gebildet wird, als der Körper ausscheiden kann, so kommt es allmählich zu einer Übersättigung des Blutes.

Anatomische Abbildung einer Gichthand mit harnsauren Ablagerungen.

Die Untersuchung des Harns im chemischen Laboratorium auf Harnsäure, wie sie vielfach üblich ist, kann über eine vorhandene Gicht demnach keinen Aufschluß geben, sondern nur die Blutuntersuchung und systematische Stoffwechselversuche, welche übrigens in der Praxis mit vielen Schwierigkeiten verknüpft sind.

In dem Kapitel über das Wesen des Rheumatismus habe ich schon davon gesprochen, daß der Körper innere Gifte, deren er sich auf andere Weise nicht erwehren kann, in gewissen Geweben ablagert unter Bevorzugung der Gelenke. Dies ist auch bei der Harnsäure der Fall.

Wie das Erkältungsgift, so kann sich die Harnsäure nicht nur in den Gelenken festsetzen, sondern auch in den Schleimhäuten, den serösen Häuten und den Empfindungsnerven. Demnach gibt es gichtische Katarrhe, Bronchialkatarrhe, Magen- und Darmkatarrhe, Katarrhe der Augenbindehaut und sogar der Harnorgane (Gichttripper), abgesehen von Entzündungen der Nieren und Harnleiter, welche in mehrfacher Weise von der Gicht betroffen sind. Es gibt außerdem gichtische Entzündungen der Gehirn- und Rückenmarkshäute, der Herz- und Venenauskleidung, des Bauch- und Rippenfells und außerdem noch der Empfindungsnerven, welche als Neuralgien erscheinen. Man sieht, das Betätigungsfeld der Harnsäure steht dem des Erkältungsgiftes nicht nach und macht das Bild der Gicht vielgestaltig und jedenfalls weit umfänglicher als gewöhnlich bekannt.

Der akute Gichtanfall.

Das auffallendste Symptom der Gicht ist der akute Anfall. Durch diesen, falls er in der typischen Weise auftritt, unterscheidet sich die Gicht von allen übrigen Gelenkerkrankungen, so daß die richtige Diagnose leicht zu stellen ist. Zur Illustration dessen, wie der Anfall kommt und verläuft, will ich einen Fall aus meiner Praxis schildern.

Vor mehreren Jahren besuchte mich ein Ministerialrat und bat, ihn in Behandlung zu nehmen. Es war dies ein kräftig aussehender Mann von etwa 45 Jahren mit mäßigem Fettansatz und blühender Gesichtsfarbe. Sein Beruf hatte es mit sich gebracht, daß er, als viel beschäftigter Beamter, nicht Zeit fand, ausreichende Körperbewegung zu treiben. Das Wohlbefinden, wie es sich beim normalen Gebrauch der Muskeln in freier Natur gewissermaßen als Quittung für die Erfüllung der physiologischen Pflichten einstellt, suchte er sich künstlich zu verschaffen durch den gewohnheitsmäßigen Genuß von Reizmitteln, zu denen ich auch neben Tabak und Alkohol den überreichlichen Fleischkonsum rechne. Ein alter Spruch sagt schon: Vinum (Wein) der Vater, Coena (Gastmähler) die Mutter, Venus (Liebe) die Hebamm' – machen das Podagram.

Als gebildeter Mann kannte mein Patient nicht nur seine Krankheit, er wußte nicht nur, daß er Gicht habe, er beschrieb auch die an sich beobachteten Symptome mit der größten Genauigkeit.

Einige Tage vor dem ersten Gichtanfall litt er an Gemütsverstimmungen, deren Ursache er sich nicht erklären konnte. Vor dem Anfall fühlte er sich abends ziemlich wohl, ging zu Bett und schlief bald ruhig ein. Plötzlich um 1 Uhr nachts erwachte er, von einem heftigen Schmerz im Gelenk der großen Zehe am rechten Fuß gequält. In den allermeisten Fällen zeigt sich der Anfall in der großen Zehe, daher der Name Podagra; nach Garrod bleibt nur in 5% der Anfälle die große Zehe verschont. Immerhin kann auch die Hand vom Anfall ergriffen werden (Chiragra), seltener die Schulter (Omagra) oder irgendein anderes Gelenk. Die Schmerzen waren nach der Beschreibung meines Patienten so groß, daß er sie kaum ertragen konnte. Er hatte das Gefühl, als ob man seine große Zehe mit einem glühenden Eisen brennen würde. Ein französischer Autor beschreibt den Gichtschmerz wie folgt: Legen Sie ein Gelenk in eine Presse und drehen Sie die Schraube zu, bis Sie es nicht länger aushalten können, so haben Sie den Schmerz von Rheumatismus; geben Sie aber alsdann der Schraube nochmals eine ganze Umdrehung, und Sie bekommen einen Begriff von dem Schmerz der Gicht.

Aussehen des Fußes bei dem typischen Gichtanfall in der großen Zehe.

Bewegte mein Patient den Fuß, so nahm die Qual noch zu. Das Gelenk war dick angeschwollen, fühlte sich heiß an und war gerötet, wie von einem Rotlauf befallen. Aber damit noch nicht genug. Er bekam Fieber und Schüttelfrost. Das Fieber wurde von Stunde zu Stunde stärker, und wenn es auch gegen Morgen etwas nachließ, so hielt es doch bis Mitternacht des nächsten Tages an. Daß diese 24 Stunden entsetzlich und von unaussprechlichem Schmerz begleitet waren, glaubte ich ihm um so eher, als auch andere Patienten ihrem Arzt den Anfall in ähnlicher Weise darstellen und mit Entsetzen von ihren Qualen erzählen.

Wo treten die Anfälle am häufig auf? Beobachtungen von Minkowski an 516 Fällen. Diese graphische Statistik zeigt deutlich, wie sehr die Anfälle die unteren Extremitäten bevorzugen.

Nach Ablauf der ersten 24 Stunden besserte sich der Zustand des Patienten allmählich; die Schmerzen wurden geringer, er fühlte sich ganz glücklich und schlief ein. Am Morgen beim Erwachen befand er sich verhältnismäßig wohl. Nur die Schwellung in der Gegend des Gelenkes, von dem deutlich sichtbare, harte Lymphstränge ausgingen, erinnerte ihn an ausgestandene Leiden. Aber wer kümmert sich um die unbedeutenden Schmerzen, wenn alle Anzeichen darauf deuten, daß man auf dem Wege der Besserung ist?

Die ersehnte Heilung war aber nicht im Zuge, wie überhaupt bei gichtischen Anfällen die Linderung der Schmerzen noch keine Besserung bedeutet. Auch mein Patient sah bald, daß von einer Besserung nicht gesprochen werden konnte; denn schon zwischen 5 und 6 Uhr nachmittags begannen die Schmerzen wieder und hielten bis zum Morgen an.

So pflegt es 5 bis 10 Tage zu dauern. Der Kranke befindet sich bei Tage wohler, bei Nacht erscheinen die Schmerzen wieder und steigern sich bis zum Unerträglichen. Endlich nach Ablauf dieser Zeit bleiben die Anfälle aus; der Kranke fühlt sich wirklich besser und freut sich unaussprechlich, von den Qualen erlöst zu sein.

Die Gelenkschwellung hatte sich inzwischen zurückgebildet, die Rötung der Haut, welche sich an der Oberfläche abschuppte, war verschwunden. Das Befinden meines Patienten war nun ein auffallend gutes, was sich daraus erklären läßt, daß der Körper durch Fieber und Entzündung die Harnsäureablagerung aufgelöst und durch eine überaus reichliche Urinausscheidung ausgeschieden hatte.

Die Häufigkeit des Auftretens der Gicht in den verschiedenen Lebensaltern. Die größte Wahrscheinlichkeit, an Gicht zu erkranken, besteht augenscheinlich zwischen dem 40. und 45. Jahre.

Nicht immer bleibt der gichtische Anfall auf ein Gelenk beschränkt, sondern er kann auch noch auf ein oder zwei andere Gelenke überspringen. Dann wiederholen sich die Erscheinungen, Schwellung, Rötung und Schmerzhaftigkeit. Die Vorgänge in den Gelenken sind im wesentlichen die gleichen wie beim akuten Gelenkrheumatismus, also insbesondere Entzündung der Gelenkhaut, verstärkte Absonderung durch dieselbe und Auftreibung der Gelenkkapsel durch die Flüssigkeitsansammlung.

Der erste Gichtanfall tritt meistens zwischen dem 40. und 45. Lebensjahre auf. Ich habe eine graphische Darstellung nach den Aufzeichnungen von Brugsch beigefügt, aus der die genauen Zahlen entnommen werden können.

Mit der Beendigung des ersten Gichtanfalles hat die Erkrankung des betroffenen Gelenkes ihr Ende gefunden, seine Beweglichkeit ist wieder wie früher, und nichts erinnert mehr an die schmerzhafte Erkrankung. Damit soll aber nicht gesagt sein, daß nunmehr die Gicht selbst, also die falsche Einstellung des chemischen Betriebes im Körper, welche zu einer Übersättigung des Blutes mit Harnsäure führt, ebenfalls beendigt wäre. In einzelnen Fällen, wenn der Patient seine ganze Lebensweise ändert, gelingt es freilich, die Gicht gänzlich aus dem Körper zu vertreiben und so die Wiederkehr des Anfalls zu verhüten.

Der griechische Philosoph Porphyrius berichtet von einem römischen Senator, welcher, da er von der Gicht schon so verkrüppelt war, daß er nicht mehr gehen konnte, aus Bewunderung für die Lehren des asketischen Philosophen Plotinus allen Vergnügungen entsagte, seine Dienstboten entließ und nur ein- oder zweimal täglich karge Nahrung zu sich nahm. Er wurde dadurch wieder so beweglich, daß er in der Handhabung der Werkzeuge selbst verschiedene Künstler übertraf.

Die chronische Gicht.

Wenn es auch unlogisch ist, von einer akuten Gicht zu sprechen, da diese ja wegen des dauernd veränderten Stoffwechsels immer eine chronische Krankheit ist, so hat man doch die Anfälle wegen der heftigen Erscheinungen und der kurzen Dauer als akute Gicht bezeichnet. Diese kann im weiteren Verlauf in ein Stadium eintreten, in welchem fast unaufhörlich irgendwelche Beschwerden verspürt werden, und welches man die chronische Gicht nennt.

Typische Gichthand mit den bekannten Gelenkauftreibungen.

Die Anfälle kehren in kürzeren Zwischenräumen wieder und treten auf geringfügige Anlässe, wie leichte Erkältungen und Gemütserregungen hin, auf. Die Harnsäureablagerung verschwindet nicht mehr mit dem Anfall, sondern macht unaufhaltsame Fortschritte. Alle Zeichen sprechen dafür, daß der Körper, ähnlich wie beim chronischen Gelenkrheumatismus, die Kraft nicht mehr aufbringt, den Giftstoff durch Fieber und Entzündung, »Anfall« genannt, herauszuschmelzen. Auf diese Weise bilden sich die charakteristischen Entstellungen an den verschiedenen Gelenken. Jedermann hat wohl schon von langjähriger Gicht aufgetriebene, knollige, verzogene Gichthände gesehen, welche Sydenham treffend mit einer Pastinakwurzel verglich.

Die Gichtknoten, welche man, da sie eine kreidige Masse enthalten, Tophi (Tuffsteine) genannt hat, zeigen sich nicht nur an den Gelenken, sondern auch an anderen Stellen des Körpers. Mit besonderer Vorliebe erscheinen Tophi von Erbsengröße in den Knorpeln der Ohrmuscheln, aber auch in der Gesichtshaut, an Augenlidern und Nase, in der Hohlhand, den Fingerspitzen. Nicht selten vereitern sie, brechen auf und brauchen oft lange Zeit zur Heilung.

Brei mit Harnsäurekristallen aus Gichtknoten (vergrößert).

Größere Harnsäureabsonderungen, die zu bedeutenden Anschwellungen führen können, findet man an den Schleimbeuteln, besonders am Ellenbogen und an der Kniescheibe.

Es ist nicht verwunderlich, daß man in den Nieren, welche ja normalerweise zur Ausscheidung der Harnsäure dienen, oftmals Ablagerungen findet. Sie kristallisieren sich, dem Verlauf der kleinen Harnkanälchen folgend, in Form eines zarten Fächers, aus. Dadurch kommt es zu entzündlichen Reizungen der Niere. In den größeren Hohlräumen können sich auch Nierensteine bilden, deren krampfartige Ausstellung als »Nierenkolik« bekannt ist.

Ähnlich wie beim Gelenkrheumatismus, wenn auch seltener, entstehen bei der Gicht Herzklappenfehler. Zudem ist aber das Herz noch einer weiteren Schädigung ausgesetzt. Mit der Erkrankung der Niere ist nämlich eine Erhöhung des Blutdrucks im ganzen Gefäßsystem verbunden. Dadurch hat das Herz den ständigen Widerstand einer verstärkten Gefäßspannung zu überwinden. Wenn der Körper nicht, wie schon beim Gelenkrheumatismus beschrieben, die verlangte Mehrleistung durch Kräftigung des Herzmuskels ausgleichen kann, so kommt es zu Störungen.

Ohr mit Harnsäureknötchen (Tophi).

Die Schleimhäute der Atmungsorgane sind bei den Gichtikern häufig katarrhalisch erkrankt. So fand Brugsch bei seinem Krankenmaterial, daß etwa der vierte Teil der Gichtiker an chronischen Bronchialkatarrhen litt. Das Asthma kann sogar in manchen Fällen den regulären Gichtanfall ersetzen, ähnlich wie wir dies in der Wechselbeziehung zwischen Ischiasanfall und Nasenkatarrh gesehen haben. Trousseau schildert den Fall eines seiner Freunde, der sehr zeitig bereits an Asthma und Gichtanfällen litt. Wenn er in den Gelenken eine anschwellende Bewegung fühlte, war sein Atem ganz ausgezeichnet. Waren dagegen die Gelenke frei, bemächtigten sich sogleich Erstickungsanfälle seiner. Hatte er schließlich an einer Nierenkolik und Nierensteinen zu leiden, so zeigte sich weder die Gelenkgicht noch das Asthma.

Gichtkranker mit Schwellung der Schleimbeutel am Ellbogengelenk. Das Bild zeigt die typische Gichtikerstatur.

Eine weitere Erscheinung der Gicht sind Magen- und Darmkatarrhe, welche sich in schlechter Verdauung und Verstopfung, seltener in Durchfällen äußern. Ein französischer Arzt hat gesagt: »Die Gicht ist für den Magen dasselbe, was der Rheumatismus für das Herz ist.«

Nervöse Symptome hat Goldscheider bei 42 % seiner Gichtkranken festgestellt. Besonders häufig findet man Schlaflosigkeit, hypochondrische Verstimmungen und Migräneanfälle, was wahrscheinlich auf eine Affektion der Gehirnhäute zurückzuführen ist. Von den Neuralgien, welche als Gichtsymptom auftreten, ist die häufigste die Ischias, aber es können sich auch alle die schon früher beschriebenen Neuralgien als Komplikation der Gicht etablieren.

Die geschilderten Begleiterscheinungen treten gleichzeitig mit den Gelenkerkrankungen auf oder wechseln mit ihnen ab. Oftmals stehen aber die Gelenkerkrankungen weniger im Vordergrund, ja, sie können ganz fehlen, während die beschriebenen Krankheiten der Schleimhäute, serösen Häute und der Nerven als selbständige Leiden erscheinen. Solche Zustände nennt man, als vom Typus abweichend, atypische Gicht, während sie Sticker sehr treffend als »Gichtlarven« bezeichnet.

Wie sich die Gicht oftmals hinter nervösen Magenverstimmungen und Migräneanfällen »versteckt«, so kann auch irgendeine andere der vielgestaltigen Erscheinungen dieser Krankheit das Bild beherrschen. Nicht selten sind es ausgesprochene Magen-, Darmkatarrhe, rheumatische Muskelschmerzen, Neuralgien, insbesondere die Ischias, Nierenleiden und sonstige Beschwerden in dem Gebiet der oben schon erwähnten Organe. Als begleitende Erscheinung sehen wir auch gewöhnlich die Fettsucht, nicht selten die Zuckerkrankheit und schließlich die Arterienverkalkung.

Arm eines Gichtikers mit inkrustiertem Schleimbeutel am Ellbogen und deformierten Fingergelenken.

Man sieht, das Problem der Gicht ist vielgestaltig, nur manches ist erforscht, das meiste ist noch im Dunkeln, und wir müssen uns jedenfalls begnügen, nur einiges davon andeutungsweise wiederzugeben.

Wie der Gelenkrheumatismus, so äußert sich auch die Gicht je nach der Konstitution des Kranken, je nach der Reaktion, welche der Körper dagegen aufzubieten imstande ist, mehr in akuter, heftiger oder mehr in schleichender, chronischer Weise. Die erstere Form zeigt sich in den heftigen Gelenkanfällen, bei denen der Körper alles aufbietet, um sich des Krankheitsstoffes gewissermaßen in normaler Weise zu entledigen. Sie sind zwar schmerzlich und führen schließlich im Laufe der Zeit zu üblen Entstellungen der Gelenke, bieten aber in bezug auf die Lebensdauer günstige Aussichten, wie alle Krankheiten, bei denen sich der Körper seiner Abwehrmittel bedienen kann. In England, wo die Gicht besonders verbreitet ist, pflegt man beim ersten Anfall zu gratulieren, weil die Gicht nach einem alten englischen Sprichwort Langlebigkeit verspreche.